Çocuklarda Terleme

Prof. Dr. Emin Ünüvar

Terleme, vücut sıcaklığını dengede tutan fizyolojik bir durumdur.

 Vücut aşırı ısınınca buharlaşma ve soğuyabilmesini sağlamak için ekzokrin ter bezleri tarafından vücut yüzeyine bol miktarda ter salgılanır.

Çocuklarda ve özellikle adölesan çocuklarda, otonom sempatik sistemin aşırı  çalışması nedeni ile olan yapısal terleme hiperhidroz olarak tanımlanır.

Fizyolojik olarak çevre ısısının artması, aşırı hareket, heyecanlanma, aşırı giyinme durumunda terleme artar.

Genellikler el terlemesi yoğun olur, beraberinde veya tek başına ayak, koltuk altı terlemesi de olabilir.

 Bunun dışında aşırı terleme bazı hastalıkların belirtisi olabilir.

 Terleme eğer sakin iken, gece uykuda iken yoğun olarak gerçekleşiyorsa patolojik olarak değerlendirilir.

 Özellikle bebek ve çocuklarda aşırı terlemeyle birlikte başka semptomların birlikteliği sistemik bir hastalığın öncüsü olabilir. 

Çocuklarda aşırı terleme nedeni olabilecek hastalıklar:

1.Anemi, özellikle demir eksikliği anemisi
2.D vitamini eksikliği (özellikle kafa arkasında terleme olur, alopesi eşlik edebilir),
3.Adenoid vejetasyon,

4.Tüberküloz 
5.Konjenital kalp hastalıkları, özellikle sol kalp yetersizliği
6.Hodgkin lenfoma, 
7.Hipertiroidi,
8.Hipoglisemi 
9.Ateşli hastalıklar 
10.C vitamini eksikliği,
11.Alerjik hastalıklar (alerjik rinit, astım bronşiyale, viral bronşiyolit),
12.Kistik fibroz,
13.Diabetes mellitus,
14.Gut hastalığı,
15.Feokromostoma,
16.Hiperhidrozis, 
17.Endokardit, miyokardit. 

Aşırı terlemesi olan çocuklarda yapılması gereken tetkikler;

·         tam kan sayımı, glukoz, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz,

·         eritrosit sedimantasyon hızı,

·         tam idrar tetkiki,

·         hipertiroidi düşünülüyorsa; TSH, serbest T4,

·         Feokromasitoma düşünülüyorsa; kan ve idrarda adrenalin ve noradrenalin, idrarda metanefrin veya VMA testi,

·         tüberküloz taraması için; PPD testi, akciğer grafisi,

·         geniz eti düşünülüyorsa; KBB muayenesi,

·         D vitamin eksikliği ve raşitizm düşünülüyorsa; 25-OH D vit düzeyi, sol el bilek grafisi,

·         alerji düşünülüyorsa; total IgE, ECP,cilt prik testi,

·         kistik fibrozis düşünülüyorsa; ter testi,

·        konjenital kalp hastalığı düşünülüyorsa; EKG, ekokardiyografi yapılmalıdır.

Tetkikler terleme yanında eşlik eden semptom ve fizik muayene bulgularına göre yapılmalıdır.

Tedavide özellikle sistemik bir hastalık düşünülüyorsa altta yatan hastalık tedavi edilir.

 İdiopatik olgularda psikolojik destek tedavisi yapılır

çocuklarda öksürük tedavisi

Prof. Dr. Emin Ünüvar

Çocuklarda akut öksürüğün en sık nedeni viral  üst solunum yolu enfeksiyonları olup, bakteriyel enfeksiyonlar (tonsillit, farenjit, sinuzit, akut otitis media,  pnömoni vb), bronşiolit, astım atakları vb enfeksiyonlardır.

Kronik öksürükte kronik alt solunum yolu enfeksiyonları, bronşektazi, pertusis, parapertusis, astım, postnazal akıntı, yabancı cisim aspirasyonu,  kistik fibrozis, siliyer disfonksiyon, immun yetmezlik, gastroesofageal reflu, trakeoesofageal fistül, trakeobronkomalazi, tüberküloz, kronik interstisyel akciğer hastalıkları vb durumlar düşünülmelidir.
    
Akut öksürük %70-80 kendiliğinden geçerken, ampirik tedavide öksürük kesiciler semptomları azaltması nedeniyle kullanılmaktadır.

 Kronik öksürüklerde ise altta yatan hastalık araştırılarak tedavi edilmelidir.

Öksürük tedavisinde asıl olan altta neden olan hastalığın bulunup, onun tedavi edilmesidir.

Öksürük tedavisinde; antitusifler, ekspektoranlar (mukokinetikler), mukolitikler, surfaktanlar kullanılmaktadırlar.

Antitusifler etkilerini; 1) Öksürük merkezinin inhibisyonu 2) Spasmolitik etkiyle akciğerlerdeki öksürük reseptörlerinin duyarlılığını azaltılması 3) Periferdeki afferent sinir uçlarının inhibisyonu 4) Afferent sinirlerdeki sinaplardaki uyarı akımının zayıflatılması ile

 ekspektoranlar; mukusun solunum yolu ile atılmasını kolaylaştırarak,

mukolitikler; mukoproteinlerin yapısını bozarak etki gösterirler.

 İdeal bir antitusif; oral yolla alınmalı, ventilasyonu bozmamalı, havayolu mukozasını kurutmamalı, depresan etkisi sınırlı olmalı, etki süresi uzun olmalı, etkisi spesifik olmalı ve bağımlılık yapmamalıdır.

Fakat bu kriterlere tamamen uyan ideal bir antitusif yoktur.

Amaç ideale en yakın antitusif ilacı tercih etmektir.

Çocuklarda kronik öksürük tedavisinde; antitusiflerin yararılı olmadığı ve olası yan etkilerinin olduğu unutulmamalıdır.

 Kronik öksürüklü çocuklarda öksürük baskılayıcı ve antihistaminikler önerilmez. Çünkü bu ilaçların yararı ve güvenilirliği konusunda yeteri kadar  kanıta dayalı veri  yoktur.

 Kodein öksürük semptomunu etkin bir şekilde baskılar ancak yan etkileri ve bağımlılık riski nedeniyle çocuklarda önerilmez.

Bronkodilatatör ilaçlar alerjik bulgularının olmadığı kronik öksürüklü çocuklarda kullanılmamalıdır. Sigara dumanı maruziyeti kronik öksürük riskini artıracağı için ailenin çocuğun yanında sigara içmemeleri konusunda bilgilendirilme yapılmalıdır.

Boğaz ağrısına karşı basit bazı tedavi önerileri

Prof. Dr.Emin Ünüvar 

Boğaz ağrısı çoğu kez boğaz bölgesindeki  “bademcik” denilen tonsiller dokunun ve farinks bölgesinin akut iltihaplanmasına bağlıdır.

Etkenler çoğu kez virüsler iken, %15-30 oranında yine halkımızın “beta mikrobu” diye bildiği A grubu beta-hemolitik streptokok bakterisinin neden olduğu boğaz enfeksiyonundan kaynaklanabilir. 

 Eğer bu bakteriyel etken neden ise hastalık geçtikten sonra %1-3 oranında olmak üzere akut eklem romatizmasının gelişmesine neden olabilir.

Boğaz enfeksiyonlarında beta etkeni akut eklem romatizmasına neden olabilir, bazı vakalarda böbrekleri de tutabilir, nefrit yapabilir.

Boğaz ağrısı durumunda semptomatik dediğimiz yardımcı tedavi yöntemleri kullanılabilir.

 Eğer beta etkeni boğaz kültüründen izole edilmiş, gösterilmiş ise bu durumda antibiyotikler kullanılmalıdır.

Boğaz ağrısı olan çocuk aynı zamanda iştahsız da olacaktır.

Yemek yemesi, yutması da zorlaşacaktır.

Boğaz ağrısının basit tedavi seçenekleri içinde bazıları sayılabilir.

1. Su, sıvı alımımızı artırmalıyız. Bol sıvı alımı boğazdaki kurumayı engeller, savunma bariyerlerini güçlendirir, koruyucu bazı sıvıların akışkanlığını artırır, yangıyı da bir miktar azaltır.

2. Tuzlu su gargaraları, basit ama rahatlatıcıdır. Bir bardak suya (su bardağı) yarım çay kaşığı tuz ilave edilerek yapılabilir. Tadı sıkıntılı olursa limon veya bal eklenebilir.

 3. Sıcak içecekler içinde çay, bazı bitki çayları, kekik çayı gibi, nane çayı gibi, yeşil çay gibi, ıhlamur gibi boğazı rahatlatır.

4. Çorbalar, özellikle tavuk suyu çorbasının boğaz ağrısını azalttığı bilinmektedir.

5. Ağrı kesici ve antiinflamatuar özellikli ilaçların, -ki bunlar ateşi de düşüren ilaçlardır - kullanılabilir. Bunların başında gelenler parasetamol ve ibuprofen dir.

6. Bazı pastillerin kullanılması, bunlar içinde öne çıkanı ökaliptus içeren pastillerdir. Pastil kullanımı ile iltihap bölgesindeki yangı bir miktar azaltılır, salgı çekilir ve rahatlama sağlar.

7. Yatak istirahati önemlidir.

Yatak istirahati ile virüslere karşı savaşma gücümüz artmaktadır. Dinlenmek hızla düzelmeyi sağlayacaktır.

8.Boğaz salgısından alınan materyelde eğer beta mikrobu, A grubu beta hemolitik streptokok bakterisi saptanacak olursa bu durumda  antibiyotikler mutlaka verilmelidir.

Antibiyotik kullanımı akut romatizmal ateş gelişme riskini engellemek içindir. Başta geleni de penisilinler, amoksisilindir.

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Antibiyotik Kullanım İlkeleri

Prof. Dr. Emin Ünüvar

Çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları ayaktan başvurular ve hastane yatışlarında sıklıkta önde gelir.

Özellikle 0-5 yaş grubunda, kreşe giden çocuklarda daha sık gözlenir.

Bu yaş grubunda yılda 8-12 kez solunum yolu enfeksiyonları geçirebilirler ve bunlarda en sık neden de viral etkenlerdir.

 Yaşın ilerlemesiyle birlikte bakteriyel etken olma olasılığı artar.

Üst solunum yolu enfeksiyonu tanımı tek bir enfeksiyonu tanımlamaktan uzaktır. Bir bölgenin, üst solunum yolu alanındaki olası bir enfeksiyonu tanımlar.

Bu tanım içinde akut rinit, rinosinüzit, akut tonsillofarenjit, akut orta kulak iltihabı, influenza, akut larenjit, epiglotit yer alır.

 Birçoğunun ana nedeni virüslerdir.

 Rinitte rinovirüsler, influenzada influenza virüsler, rinosinüzitte S pneumoniae yanında influenza, parainfluenza virüsler, RSV, akut larenjitte ise parainfluenza virüsler en sık viral etkenlerdir.

Bakteriyel ajanlar ise akut orta kulak iltihabı, akut rinosinüzit, akut tonsillofarenjit ve akut epiglotitte gözlenir.

Bunlarda S pneumoniae izole edilse de virüslerle birlikte bulunabilmektedir. 

Üst solunum yolu enfeksiyonlarında klinik bulgular benzerlik gösterebilir.

Bir enfeksiyon diğerinden klinik bulgularla tam olarak ayırt edilemez, kesişen noktalar bulunur.

Esas sorun da buradan kaynaklanır. Hekimler her bir enfeksiyonu ayrı yarı tanımlamakta zorlanabilir.

Böylece üst solunum yolu enfeksiyonu tanımını kullanırlar.

 Önemli olan bakteriyel etkenlerin neden olduğu enfeksiyonların özgül bulgularının saptanmaya çalışılmasıdır.

Burada yer alan enfeksiyonların temel klinik özellikleri aşağıda vurgulanmıştır.

Akut rinit:

Etken  rinovirüslerdir. İnsanları enfekte edebilen iki yüzün üzerinde rinovirüs tanımlanmıştır.

Nezle olarak bilinen hastalığa neden olur.

Burun akıntısı, burun tıkanıklığı temel semptomlardır.

 Ateş, öksürük gibi bulgular eşlik etmez.

Tanısı klinik bulgulara dayanır.

Akut rinosinüzit:

Etkenlerde öne çıkanlar S pneumoniae ile birlikte parainfluenza, influenza, RSV virüsleridir. Mikst enfeksiyonda olabilir.

 Uzayan (> 10-14 gün) üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları, pürülan burun akıntısı, burun tıkanıklığı, orta meatusda pürülan akıntı, burun mukozasında hiperemi, yüz ve baş ağrısı, kötü ağız kokusu sıralanabilir.

Ateş ciddi vakalarda eşlik eder. Birçok vakada bulunmaz veya subfebrildir. Sinüzit tanısı klinik bulgulara dayanır. 

Akut tonsillofarenjit:

Tonsil ve farenks bölgesi enfeksiyonlarında coxsackie virüsler, Epstein-Barr virüs, adenovirüsler, herpesvirüsler sayılabilir.

Bakteriyel etkenlerde ise önemli etken S pyogenes ( A grubu beta hemolitik streptokok, GAS) dir.

 Aşılamadan sonra difteri artık görülmemektedir.

GAS tonsillofarenjitinde boğaz ağrısı, ateş ve servikal bölgede ağrılı bir adet lenfadenopati ana bulgulardır. Deride eritem, çilek dili bulgusu, karın ve baş ağrısı eşlik edebilir. Konjunktivit ise görülmez, burun akıntısı ve öksürük nadirdir. 

İnfluenza (Grip):

İnfluenza sadece bir solunum yolu enfeksiyonu olmayıp sistemik bir hastalıktır. Etken RNA’lı bir virüs olup esas olarak kanatlıların etkenidir. İnsan ise bilinen bir ara konaktır. Zoonoz bir enfeksiyondur.

İnfluenza A veya B insanda hastalık yapsa da ağır hastalıklardan ve salgınlardan esas sorumlu olan İnfluenza A dır.

Damlacık yolu ile bulaşmayı takiben hızla hastalık bulguları gelişir.

Yüksek ateş, miyalji, burun akıntısı ve tıkanıklığı, öksürük, baş ağrısı, karın ağrısı, ishal görülebilir. 

Akut Orta Kulak İltihabı:

Akut orta kulak iltihabı (AOM) beş yaş altı çocuklarda daha sık görülen bir hastalıktır

 Etkenlerde ilk sırada S pneumoniae yer alır.

Bunu H influenzae, M catarrhalis izler.

Yüksek ateş, kulak ağrısı, kusma, huzursuzluk gibi bulgular görülür.

Tanısı kulağın otoskopik muayenesi ile mümkündür.

 Klinik semptomları olan vakalarda kulak zarında matlaşma, hiperemik renk değişimi ve orta kulak boşluğunda efüzyonun gösterilmiş olması tanı için gereklidir.

 Kulak zarının sadece biraz hiperemik olması mirinjit olarak adlandırılır birçok üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında eşlik edebilir.

AOM tanısında ise ciddi klinik semptomlar, kulak zarı bulguları ve orta kulak boşluğunda efüzyon bulunması gerekir.

 AOM tanısı klinik tecrübe gerektirir, mirinjitten ayırt edilmelidir.

Akut larenjit:

 Parainfluenza virüsler önde gelen etkendir.

Bakteriyel etken olma olasılığı düşüktür ve aşılama ile difteri artık görülmemektedir.

Ani başlangıç, ses kısıklığı, stridor tablosu, ateşin olmaması tipik bulgularıdır. Epiglotit yine Hib aşılaması sonrası nadiren gözlenir. Dramatik solunum sıkıntısı, toksik görünüm ve bakteriyemi bulguları ile karakterizedir. 

Laboratuvar testler: ,

Viral etkenler içinde influenza virüs dışında diğerlerinde etkene yönelik bir tedavi bulunmamaktadır. 

Bu nedenle influenza düşünülen vakalarda burun mukozasından direk alınan sekresyon örneğinde hızlı influenza testleri yapılabilir, İnfluenza A/B yi yakalayabilir. Tanısal değeri yaklaşık %70-75 değerindedir. 

Diğer bir tanısal testte GAS ‘lar için boğaz salgısı örneğinde hızlı Strept-A testi ve boğaz kültürüdür. Strept-A testinin tanısal değeri %75-80 iken, boğaz kültürünün testi ise %96 dır. Bu iki test bize kesin tanıya ulaşmamızda yardımcı olabilir.

 Diğer kan testleri tam kan sayımı, CRP değeri direk tanısal bir anlam ifade etmez, ancak EBV enfeksiyonu düşünülen vakalarda yardımcı olur. 

Bakteriyemi olasılığı olan vakalarda ise hemokültür istenebilir. 

Tedavi: 

Birçok üst solunum yolu enfeksiyonun önde gelen etkenleri viral olduğu için, özellikle 5 yaş altı çocuklarda antibiyotik kullanımı gereksizdir. 

Fayda sağlamaz, inanılanın aksine bakteriyel enfeksiyon gelişimini de engellemez. 

Antibiyotik kullanımı bakteriyel direnç gelişmesine neden olur, ciddi maddi kaybı beraberinde getirir ve solunum yolu florasında bakterilerin ortadan kalkmasına neden olarak viral hastalığı daha da ağrılaştırabilir.

 Elbette antibiyotiklerin olası yan etkilerini de beraberinde getirir.

 Bir kez antibiyotik kullanmak ileride olabilecek antibiyotik kullanımı kolaylaştırır, tetikler. 

Ailelerin viral enfeksiyonlar sırasında kullanımı ile kazandıkları antibiyotik tecrübesi antibiyotiğe güveni artırır ve ileride ailelerin antibiyotik isteklerini destekler, bu da antibiyotiklerin hatalı kullanımına zemin oluşturur. 

Hekimler üst solunum yolu enfeksiyonlarının klinik bulgularını iyi öğrenerek buradaki enfeksiyonları ayırt edebilirse, tanısal testleri doğru kullanırlarsa, hastaya gerekli zamanı ayırabilirlerse, her pürülan burun akıntısına sinüzit tanısı koymayıp bunun viral enfeksiyonlarda da olabileceğini kavrarlarsa, antibiyotikler bu derecede reçete edilmeyecektir. 

Günümüzde konjuge bakteri aşılarının geliştirilmesi, ülkemizde de kullanımda olması bakteriyel etken olma olasılığını düşürmektedir. 

Antibiyotik kullanılan alanlar sınırlıdır.

 GAS tonsillofarenjitinde penisilin günümüzde ilk tercih özelliğini korumaktadır. 

Akut romatizmal ateş olasılığını ortadan kaldırmak için kullanılmalıdır.

 Akut bakteriyel sinüzit ve akut orta kulak enfeksiyonunda ilk tercih amoksisilindir. Ancak bu iki enfeksiyonda da ciddi olan vakalarda amoksisilinin kullanılması önerilmektedir. 

Tanısı kesinleşen ve ciddi klinik bulguları olan, influenza yönünden risk grubunda yer alan vakalarda oseltamivir tercih edilir.

 Epiglotit ise hastaneye yatışı ve intravenöz antibiyotik kullanımını gerektirir.

Çocuğum Sık Hastalanıyor? Sık Antibiyotik Kullanıyorum? Neden?

Prof.Dr. Emin Ünüvar

Solunum yolu hastalıkları çocuklarda en sık görülen akut enfeksiyon bölgesidir.

Özellikle kış mevsimlerinde hastalık sıklığı artar.

 Kalabalık yaşamak, kapalı alanlarda bir arada bulunmak da bulaşmayı kolaylaştırır.

Solunum yolu hastalıklarının sık görüldüğü iki temel risk grubu vardır.

Bunlar kreşe veya okula giden çocuklardır. Bu gruplarda yılda 10-12 kez enfeksiyon görülebilmektedir.

Bu kadar sık enfeksiyon geçirmenin bazı nedenleri bilinmektedir.

Bu çocukların yaklaşık yarısında vücütlarında enfeksiyonları kolaylaştıracak bir eksiklik yoktur. Sadece şanssız, metropollerde yaşayan kreşe giden çocuklardır.

Muayenelerinde de, bazı kan testlerinde de herhangi bir sorun görülmez.

İkinci kolaylaştırıcı durum %15-30 unda gözlenir. Bu da solunum yollarının hassas yapısı, alerjik bir bünyeye sahip olmasıdır.

Solunum yolu allerjisi olan çocuklarda bu tür enfeksiyonlar daha kolay gelişebilmektedir. Bu araştırılabilir ve önlemleri alınabilir.

 Bir diğer kolaylaştırıcı durum da geniz eti sorunu olan çocuklardır.

Geniz etleri burun arka deliklerini tıkayarak burun yapısını bozar ve hastalıkların kolay gelişmesine neden olur. Bu durumda tanımlanabilir ve tedavisi mümkündür.

Dördüncü bir faktör kronik sorunları olan çocuklardır.

 Bunlarda da hastalıklar kolay gelişir bunların en önemlileri nörolojik sorunu olanlar, doğuştan kalp hastalıkları, kistik fibroz hastalığı önemli olanlarıdır.

Sonuncu faktör de bağışıklık sistemindeki bazı sorunlardır.

Bu da bazı testlerle araştırılabilir.

Sonuç olarak ,

metropollerde yaşayan şanssız kreş çocukları, alerjik yapıdaki çocuklar, geniz eti olanlar, kronik hastalıkları olanlar ve bağışıklık sisteminde sorun olanlar olarak sıralanabilir.

Bir faktör vardır ki hepsini direk olarak etkiler belki de en önemlisidir.

 O da sık ve gereksiz yere antibiyotik kullanımıdır.

Her bir antibiyotik kullanımı bir sonraki enfeksiyonda tekrar kullanımını da beraberinde getirmektedir.

Çocuklarda dirençli mikropların da oluşmaması için olabildiğinde az oranda ve seçici olarak antibiyotikler kullanılmalıdır.

Bu çocuklar izlendiğinde hastalıkların sıklığı kreşe başlandığı ilk 1-1,5 sene de hastalıklar sıkça olmaktadır sonrasında yavaş yavaş azalır ve sorun olmaktan çıkar.

 Altta yatan bir hastalığın olmadığı şanssız çocuklar bu tünelden çıkmış olurlar.