Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Antibiyotik Kullanım İlkeleri

Prof. Dr. Emin Ünüvar

Çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları ayaktan başvurular ve hastane yatışlarında sıklıkta önde gelir.

Özellikle 0-5 yaş grubunda, kreşe giden çocuklarda daha sık gözlenir.

Bu yaş grubunda yılda 8-12 kez solunum yolu enfeksiyonları geçirebilirler ve bunlarda en sık neden de viral etkenlerdir.

 Yaşın ilerlemesiyle birlikte bakteriyel etken olma olasılığı artar.

Üst solunum yolu enfeksiyonu tanımı tek bir enfeksiyonu tanımlamaktan uzaktır. Bir bölgenin, üst solunum yolu alanındaki olası bir enfeksiyonu tanımlar.

Bu tanım içinde akut rinit, rinosinüzit, akut tonsillofarenjit, akut orta kulak iltihabı, influenza, akut larenjit, epiglotit yer alır.

 Birçoğunun ana nedeni virüslerdir.

 Rinitte rinovirüsler, influenzada influenza virüsler, rinosinüzitte S pneumoniae yanında influenza, parainfluenza virüsler, RSV, akut larenjitte ise parainfluenza virüsler en sık viral etkenlerdir.

Bakteriyel ajanlar ise akut orta kulak iltihabı, akut rinosinüzit, akut tonsillofarenjit ve akut epiglotitte gözlenir.

Bunlarda S pneumoniae izole edilse de virüslerle birlikte bulunabilmektedir. 

Üst solunum yolu enfeksiyonlarında klinik bulgular benzerlik gösterebilir.

Bir enfeksiyon diğerinden klinik bulgularla tam olarak ayırt edilemez, kesişen noktalar bulunur.

Esas sorun da buradan kaynaklanır. Hekimler her bir enfeksiyonu ayrı yarı tanımlamakta zorlanabilir.

Böylece üst solunum yolu enfeksiyonu tanımını kullanırlar.

 Önemli olan bakteriyel etkenlerin neden olduğu enfeksiyonların özgül bulgularının saptanmaya çalışılmasıdır.

Burada yer alan enfeksiyonların temel klinik özellikleri aşağıda vurgulanmıştır.

Akut rinit:

Etken  rinovirüslerdir. İnsanları enfekte edebilen iki yüzün üzerinde rinovirüs tanımlanmıştır.

Nezle olarak bilinen hastalığa neden olur.

Burun akıntısı, burun tıkanıklığı temel semptomlardır.

 Ateş, öksürük gibi bulgular eşlik etmez.

Tanısı klinik bulgulara dayanır.

Akut rinosinüzit:

Etkenlerde öne çıkanlar S pneumoniae ile birlikte parainfluenza, influenza, RSV virüsleridir. Mikst enfeksiyonda olabilir.

 Uzayan (> 10-14 gün) üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları, pürülan burun akıntısı, burun tıkanıklığı, orta meatusda pürülan akıntı, burun mukozasında hiperemi, yüz ve baş ağrısı, kötü ağız kokusu sıralanabilir.

Ateş ciddi vakalarda eşlik eder. Birçok vakada bulunmaz veya subfebrildir. Sinüzit tanısı klinik bulgulara dayanır. 

Akut tonsillofarenjit:

Tonsil ve farenks bölgesi enfeksiyonlarında coxsackie virüsler, Epstein-Barr virüs, adenovirüsler, herpesvirüsler sayılabilir.

Bakteriyel etkenlerde ise önemli etken S pyogenes ( A grubu beta hemolitik streptokok, GAS) dir.

 Aşılamadan sonra difteri artık görülmemektedir.

GAS tonsillofarenjitinde boğaz ağrısı, ateş ve servikal bölgede ağrılı bir adet lenfadenopati ana bulgulardır. Deride eritem, çilek dili bulgusu, karın ve baş ağrısı eşlik edebilir. Konjunktivit ise görülmez, burun akıntısı ve öksürük nadirdir. 

İnfluenza (Grip):

İnfluenza sadece bir solunum yolu enfeksiyonu olmayıp sistemik bir hastalıktır. Etken RNA’lı bir virüs olup esas olarak kanatlıların etkenidir. İnsan ise bilinen bir ara konaktır. Zoonoz bir enfeksiyondur.

İnfluenza A veya B insanda hastalık yapsa da ağır hastalıklardan ve salgınlardan esas sorumlu olan İnfluenza A dır.

Damlacık yolu ile bulaşmayı takiben hızla hastalık bulguları gelişir.

Yüksek ateş, miyalji, burun akıntısı ve tıkanıklığı, öksürük, baş ağrısı, karın ağrısı, ishal görülebilir. 

Akut Orta Kulak İltihabı:

Akut orta kulak iltihabı (AOM) beş yaş altı çocuklarda daha sık görülen bir hastalıktır

 Etkenlerde ilk sırada S pneumoniae yer alır.

Bunu H influenzae, M catarrhalis izler.

Yüksek ateş, kulak ağrısı, kusma, huzursuzluk gibi bulgular görülür.

Tanısı kulağın otoskopik muayenesi ile mümkündür.

 Klinik semptomları olan vakalarda kulak zarında matlaşma, hiperemik renk değişimi ve orta kulak boşluğunda efüzyonun gösterilmiş olması tanı için gereklidir.

 Kulak zarının sadece biraz hiperemik olması mirinjit olarak adlandırılır birçok üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında eşlik edebilir.

AOM tanısında ise ciddi klinik semptomlar, kulak zarı bulguları ve orta kulak boşluğunda efüzyon bulunması gerekir.

 AOM tanısı klinik tecrübe gerektirir, mirinjitten ayırt edilmelidir.

Akut larenjit:

 Parainfluenza virüsler önde gelen etkendir.

Bakteriyel etken olma olasılığı düşüktür ve aşılama ile difteri artık görülmemektedir.

Ani başlangıç, ses kısıklığı, stridor tablosu, ateşin olmaması tipik bulgularıdır. Epiglotit yine Hib aşılaması sonrası nadiren gözlenir. Dramatik solunum sıkıntısı, toksik görünüm ve bakteriyemi bulguları ile karakterizedir. 

Laboratuvar testler: ,

Viral etkenler içinde influenza virüs dışında diğerlerinde etkene yönelik bir tedavi bulunmamaktadır. 

Bu nedenle influenza düşünülen vakalarda burun mukozasından direk alınan sekresyon örneğinde hızlı influenza testleri yapılabilir, İnfluenza A/B yi yakalayabilir. Tanısal değeri yaklaşık %70-75 değerindedir. 

Diğer bir tanısal testte GAS ‘lar için boğaz salgısı örneğinde hızlı Strept-A testi ve boğaz kültürüdür. Strept-A testinin tanısal değeri %75-80 iken, boğaz kültürünün testi ise %96 dır. Bu iki test bize kesin tanıya ulaşmamızda yardımcı olabilir.

 Diğer kan testleri tam kan sayımı, CRP değeri direk tanısal bir anlam ifade etmez, ancak EBV enfeksiyonu düşünülen vakalarda yardımcı olur. 

Bakteriyemi olasılığı olan vakalarda ise hemokültür istenebilir. 

Tedavi: 

Birçok üst solunum yolu enfeksiyonun önde gelen etkenleri viral olduğu için, özellikle 5 yaş altı çocuklarda antibiyotik kullanımı gereksizdir. 

Fayda sağlamaz, inanılanın aksine bakteriyel enfeksiyon gelişimini de engellemez. 

Antibiyotik kullanımı bakteriyel direnç gelişmesine neden olur, ciddi maddi kaybı beraberinde getirir ve solunum yolu florasında bakterilerin ortadan kalkmasına neden olarak viral hastalığı daha da ağrılaştırabilir.

 Elbette antibiyotiklerin olası yan etkilerini de beraberinde getirir.

 Bir kez antibiyotik kullanmak ileride olabilecek antibiyotik kullanımı kolaylaştırır, tetikler. 

Ailelerin viral enfeksiyonlar sırasında kullanımı ile kazandıkları antibiyotik tecrübesi antibiyotiğe güveni artırır ve ileride ailelerin antibiyotik isteklerini destekler, bu da antibiyotiklerin hatalı kullanımına zemin oluşturur. 

Hekimler üst solunum yolu enfeksiyonlarının klinik bulgularını iyi öğrenerek buradaki enfeksiyonları ayırt edebilirse, tanısal testleri doğru kullanırlarsa, hastaya gerekli zamanı ayırabilirlerse, her pürülan burun akıntısına sinüzit tanısı koymayıp bunun viral enfeksiyonlarda da olabileceğini kavrarlarsa, antibiyotikler bu derecede reçete edilmeyecektir. 

Günümüzde konjuge bakteri aşılarının geliştirilmesi, ülkemizde de kullanımda olması bakteriyel etken olma olasılığını düşürmektedir. 

Antibiyotik kullanılan alanlar sınırlıdır.

 GAS tonsillofarenjitinde penisilin günümüzde ilk tercih özelliğini korumaktadır. 

Akut romatizmal ateş olasılığını ortadan kaldırmak için kullanılmalıdır.

 Akut bakteriyel sinüzit ve akut orta kulak enfeksiyonunda ilk tercih amoksisilindir. Ancak bu iki enfeksiyonda da ciddi olan vakalarda amoksisilinin kullanılması önerilmektedir. 

Tanısı kesinleşen ve ciddi klinik bulguları olan, influenza yönünden risk grubunda yer alan vakalarda oseltamivir tercih edilir.

 Epiglotit ise hastaneye yatışı ve intravenöz antibiyotik kullanımını gerektirir.